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　　急诊经验性抗菌治疗的原则

　　急诊抗感染治疗分为经验性治疗和目标治疗。由于实验室检查的病原和药敏结果常滞后于临床需求，且受到标本质量、检验条件、治疗干扰等因素的影响，急诊病原学结果常难以获取。然而，更多的循证医学证据表明，初始抗菌药物治疗时间位点与危重患者的预后息息相关。

　　因此，经验性抗菌药物治疗是急危重症患者常用的抗感染治疗策略。经验性抗菌药物治疗绝不是没有目标的盲目治疗，经验性治疗前，临床医师应结合流行病学接触史，发病环境、临床表现、感染部位及宿主等因素对可能病原微生物进行推断，同时评估其发生耐药性风险，进行综合判断和治疗决策。

　　经验治疗不等于广谱覆盖治疗，而是应当根据患者病史、感染部位及所有可获取的资料覆盖最为可能的病原菌。

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　　急诊初次抗感染治疗后的评估和优化治疗

　　一般来说，急诊经验使用抗菌药物后，应当在48~72小时评估抗菌药物的疗效。特别对于使用广谱抗菌药物及联合2种及以上抗菌药物使用的患者，应综合考虑体格检查、影像学表现、临床疗效、初步的细菌学证据等因素，在抗菌药物治疗有效的情况下尽可能选择使用较为窄谱的抗菌药物。

　　必须注意感染的诊断有时非常困难，对于抗菌药物治疗无反应的患者，鉴别诊断应当贯穿整个治疗过程中，充分考虑治疗无反应（无效）的原因，如∶症状并非为感染所致；病原体判断错误；如症状为真菌、病毒等所致或为耐药菌感染所选抗菌药物无效;抗菌药物疗程或剂量不足；感染灶未能祛除而单纯依靠抗菌药物也将导致治疗的失败。

　　抗菌药物治疗有效时一般应使用到体温正常、感染症状消退后的3～4天，对于存在明确感染灶的患者，应根据感染灶是否基本吸收，适当延长抗菌药物疗程。

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　　急诊常用抗菌药物的分类和合理应用

　　急诊临床医师选用抗菌药物时需要充分注意目标细菌，其中选择治疗革兰阳性菌重点需要关注所选药物能否覆盖链球菌、金黄色葡萄球菌。

　　选择治疗革兰阴性菌时重点需要关注所选药物能否覆盖肠杆菌科细菌中的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、假单胞科细菌中的铜绿假单胞菌、不动杆菌属中的鲍曼不动杆菌和厌氧菌中的脆弱拟杆菌。

　　1.青霉素类药物：代表品种包括青霉素G、苄星青霉素;耐酶青霉素包括氯唑西林、氟氯西林；广谱青霉素包括氨苄西林、阿莫西林。青霉素类药物具有毒性低、治疗敏感细菌所致感染敏感性好，是敏感肺炎链球菌的首选药物，但近期我国肺炎链球菌耐药菌株（PRSP）的分离率有所升高，需要引起临床医师的注意。

　　2.头孢菌素类药物：头孢菌素类抗菌药物抗菌谱广，临床使用较为广泛，作用机制同青霉素类药物，但具有抗菌作用更强、毒性低、过敏反应少的特点。

　　目前分为四代。一代如头孢唑林；二代如头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安；三代如头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他定。

　　每一代的头孢类药物的抗菌谱都有所不同。第一代至第三代头孢菌素抗革兰阳性球菌的作用逐渐减弱，抗革兰阴性杆菌的作用逐渐增强。

　　多数第三代头孢菌素对革兰阴性杆菌产生的β-内酰胺酶稳定，但对细菌产生的超广谱β-内酰胺酶（ESBL）和头孢菌素酶（AmpC酶）不稳定。

　　第四代头孢菌素对金黄色葡萄球菌等革兰阳性菌的作用较第三代头孢强；对产酶革兰阴性菌的稳定性优于第三代头孢。

　　3.β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂合剂：β-内酰胺酶抑制剂能够抑制大部分β-内酰胺酶，恢复β-内酰胺类抗菌药物的抗菌活性（注意：“恢复”不等于“增强”）。因此，β-内酰胺类抗菌药物/β-内酰胺酶抑制剂合剂在临床抗感染中的地位不断提升，已成为临床治疗多种耐药细菌感染的重要选择。

　　目前临床应用的主要品种有阿莫西林-克拉维酸、氨苄西林-舒巴坦、头孢哌酮-舒巴坦、替卡西林-克拉维酸、哌拉西林-他唑巴坦、头孢他定-阿维巴坦。

　　β-内酰胺类酶抑制剂对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、部分肠杆菌科细菌等所产的β-内酰胺酶有较强的抑制作用。因此β内酰胺酶复方制剂对多种革兰阳性菌、阴性菌有良好的抗菌作用。

　　其中头孢哌酮-舒巴坦中的舒巴坦制剂还有抗不动杆菌的活性。但必须注意，β-内酰胺酶复合制剂的抗菌作用主要取决于其中β-内酰胺类药物，β-内酰胺酶抑制剂一般不增强其与配伍药物的抗菌活性（但能恢复后者的抗菌活性）。

　　4.碳青霉烯类药物：碳青霉烯类药物为硫霉素衍生物，同样通过抑制细菌细胞壁合成发挥杀菌作用，为广谱抗菌药物，对包括铜绿假单胞菌、脆弱拟杆菌、葡萄球菌等革兰阳性和阴性菌都具有强大的杀菌活性。

　　主要品种包括亚胺培南-西司他丁、美罗培南、厄他培南、比阿培南等。

　　近年来铜绿假单胞菌、不动杆菌等对碳青霉烯类药物的耐药率呈逐年上升趋势。且临床产灭活碳青霉烯类药物的β-内酰胺酶的细菌也呈上升趋势，临床使用时需要加以注意。

　　5.喹诺酮类药物：喹诺酮类药物抗菌谱广，组织浓度高，可每日1次给药，静脉口服品种齐全，在急诊应用广泛。

　　主要品种包括淘宝德国必邦效果怎么样 环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星 淘宝德国必邦效果怎么样、萘洛沙星。其中左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星、吉米沙星等作为“呼吸喹诺酮”，对肺炎链球菌、化脓性链球菌、肺炎支原体、衣原体及嗜肺军团菌等社区获得性肺炎病原微生物有良好的杀菌活性。

　　此外，喹诺酮类药物主要自肾脏排泄，肾组织和尿液中浓度均较高，可用于治疗敏感菌导致的上、下尿路感染。

　　6.大环内酯类药物：大环内酯类药物均具有大环内酯环而得名，代表品种包括红霉素、螺红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等，对于临床常见的病原菌具有良好的抗菌药物后效应（PAE）。

　　主要用于治疗社区获得性呼吸道感染，对支原体属、衣原体属等非典型病原体具有良好的抗菌活性。

　　7.氨基糖苷类药物：可由链霉素培养液、小单胞菌属滤液，或者半合成获得。代表品种包括庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星等。

　　对各种革兰阴性杆菌有强大的杀菌活性，氨基糖苷类药物具有耳毒性和肾毒性，曾一度在临床较少应用，但近年来随着革兰阴性杆菌耐药率的增加，氨基糖苷类药物近年来的使用有增加的趋势。常联合其他抗菌药物共同使用治疗敏感革兰阴性杆菌所致的全身感染。